Атипичные антипсихотики в лечении птср

Сегодня мы рассмотрим тему: "Атипичные антипсихотики в лечении птср" с полным писанием проблематики. Мы собрали самые интересные сведения по теме и постарались их систематизировать и привести в удобный для чтения вид.

Атипичные антипсихотики в лечении ПТСР

В жизни каждого человека случаются те или иные стрессовые ситуации. Они вызывают различные отрицательные эмоции, начиная от легкого испуга и кончая сильными эмоциональными переживаниями. В зависимости от степени стрессовой ситуации, человек либо пребывает в легком шоке, который проходит через несколько часов или дней, либо в нем начинает развиваться психическое состояние – ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).

Данное психическое состояние является следствием эмоционального переживания человека. Стрессовая ситуация травмирует психику человека. Но стрессы случаются со всеми. Почему же одни здоровые, а другие – больные? Потому что степень шокового состояния у людей разное, и оно зависит от самой стрессовой ситуации.

Часто посттравматическое стрессовое расстройство является следствием таких происшествий, как:
• Ураганы, землетрясения, наводнения, цунами;
• Военные действия, атака террористов, сексуальное или физическое насилие;
• Несчастные случаи в автокатастрофах, пожары, взрывы, ядерные катастрофы.

Другими словами, если стрессовая ситуация выходит за пределы человеческого опыта, он переживает ее очень глубоко и болезненно. ПТСР больше подвержены люди с ослабленной психикой – это дети и люди пожилого возраста. Дети еще не имеют опыта переживания сильных эмоциональных потрясений, а старики каждую стрессовую ситуацию воспринимают за приближение смерти. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в ситуациях, где человек подвергается риску смерти.

Лечение психического состояния

Лечение психического состояния проводится как медикаментозно, так и при помощи бесед с психологом, расслабляющей терапии и т.д. Первоначально нужно установить, что больной действительно болен посттравматическим стрессовым синдромом, поскольку люди могут впадать в глубокую депрессию или апатию, что также может восприниматься за психическое расстройство. Вот почему так важна работа с психологами, которые более точно установят диагноз.

В настоящее время проводятся исследования по влиянию атипичных антипсихотиков при лечении ПТСР. Результаты оказываются полезными для выздоровления больных. Конечно, исследования должны еще подтвердить свои положительные результаты, однако полезное влияние нейролептических препаратов явное.

Были проведены тесты на влияние атипичных антипсихотиков и плацебо на больных с посттравматическим стрессовым расстройством. Как оказалось, больные, использующие в своем лечении атипичные антипсихотики, показывали более высокие результаты по сравнению с больными, которые лечились при помощи плацебо. Уровень депрессивных симптомов значительно снижался у больных, применяющих атипичные антипсихотики. А это уже шаг на пути к излечению.

Окружающая среда больного

Не следует забывать о влиянии окружающей среды на больного. Стрессовая ситуация привела к возникновению сильных и неконтролируемых эмоций, с которыми человек не смог справиться. Но теперь в его окружении должны находиться люди, которые восстановят психическое состояние больного. Необходимо исключить агрессивное отношение к больному, критику в его адрес или назидания. Чем меньше раздражителей будет влиять на больного, тем быстрее он пойдет на поправку.

Все это совмещается с работой психологов и консультантов, которые проводят расслабляющую терапию и избавление от травмирующей ситуации. Использование атипичных антипсихотиков, которые уже показали свое положительное влияние, будут в совокупности помогать выйти из посттравматического стрессового расстройства.

Атипичный нейролептик Сероквель (Кветиапин): опыт использования препарата в детско-подростковой и общей психиатрической практике

В лечении психиатрических заболеваний довольно часто невозможно обойтись без фармакотерапии, а в некоторых случаях лекарственные средства – нейролептики являются основным способом справиться с осложнениями.

Линейка подобных антипсихотиков сравнительно недавно пополнилась новым поколением атипичных нейролептиков. Эти препараты подавляют негативные симптомы психических расстройств, показывают положительные результаты воздействия на больного. Кроме этого, они совсем или почти не вызывают экстрапирамидных (расстройств двигательных функций), гиперпролактинемии (повышения в крови уровня гормона пролактина), то есть нежелательных побочных эффектов.

Яркий представитель современных атипичных нейролептиков – препарат под названием Сероквель, содержащий активный компонент кветиапин. Разработчики рекомендовали это средство для лечения шизофрении. В РФ его применение одобрено для лечения психозов и других расстройств психики с 1999 года, он также широко используется в тех же целях еще в семидесяти странах мира. Наиболее подробно о Сероквеле и опыте его применения говорится в научной работе врача-психиатра (психотерапевта и детско-подросткового психиатра) Виктории Валерьевны Красавиной, на материал которой и будем опираться в данной статье.

Структура и рецепторная активность препарата

По химическому составу Сероквель (кветиапин) – это производное дибензотиазепина. Данный атипичный нейролептик взаимодействует с множеством нейрорецепторов, поэтому спектр терапевтического воздействия у него весьма широк. Препарат блокирует H1-рецепторы согласно такой схеме: H1 >α>α1>5-HT 2a>α2>D2>5-HT1a>D1>M1. За счет такого связывания кветиапина и блокады рецепторов α1 и α 2 происходит неспецифический седативный эффект, устраняется тревожный аффект и возбуждение.

Отсутствие побочных действий (гиперпролактинемии и незаничительных экстрапирамидных эффектов) объясняется слабым влиянием на рецепторы 5-HT2a и D2-рецепторы.

Сероквель в общей психиатрии

На данный момент имеется значительный багаж данных о практическом применении Кветиапина, накопленных специалистами за последние пять лет. Как уже упоминалось, этот атипичный антипсихотик был представлен, как средство терапии при шизофрении. Продолжительное его использование приводит к увеличению общей активности больных, уменьшению аутистических проявлений, улучшению социальной адаптации. При этом гиперпролактинемиии и экстрапирамидных расстройств не наблюдается.
Читайте так же:  Понятие и виды общения в психологии

Сероквель оказывает положительное влияние на когнитивную функцию людей, страдающих шизофренией:

• после 3-х месяцев приема значительно улучшается внимание;

• через полгода — год повышается качество исполнительных функции и вербальной продуктивности.

Следует уточнить, что данный эффект достигается при средней дозе 517, 9 мг/сутки препарата в сутки. Длительное применение препарата ничем не опасно, так как он хорошо переносится. Кроме прочего, он снижает суицидальные риски.

Специалисты, применявшие атипичный нейролептик на практике, указывают его позитивные показатели при симптомах депрессивного характера. Он обладает более сильным антипсихотическим воздействием, чем галоперидол, превосходя его и другие средства в антидепрессивных, антитревожных и антиманиакальных свойствах.

Такие способности Кветиапина позволили его использовать и доказать свою эффективность при лечении:

• биполярных расстройств и др.

[3]

Также препарат успешно применялся для купирования враждебности и агрессии, при острой мании, для уменьшения психотических симптомов.

Можно упомянуть и такие положительные моменты:

1. Благодаря Сероквелю стала возможна монотерапия, то есть, доступно дающее отличные результаты лечение психических расстройств без побочных эффектов с использованием только одного, максимум, двух препаратов.

[2]

2. Если говорить об обсессивно-компульсивных расстройствах, то для лечения пациентов с сильной сопротивляемостью к таким нейролептикам, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тоже пробовали использовать Сероквель. Однако малая доза препарата в монотерапии оказалась безрезультативной. Но, в случаях комбинации Кветиапина с СИОЗС, у больных наступало значительное улучшение состояния.

3. Атипичный нейролептик пытались применить и в лечении посттравматического стрессового расстройства. Сероквель принимало 18 ветеранов войны, имеющие данную проблему, 6 недель по 25-300 мг в день. Состояние пациентов к окончанию срока терапии значительно улучшилось, ухудшений неврологических показателей и негативных изменений внутренних органов не зафиксировано. В итоге было принято решение расширить исследования по использованию препарата в лечении данного расстройства.

4. Существуют свидетельства успешности применения данного нейролептика для пациентов преклонного возраста с психотическими симптомами, болезнью Паркинсона и Альцгеймера. У пожилых пациентов улучшилось качество жизни, моторные функции, снизились поведенческие расстройства, улучшился сон. Лечащие врачи уточняют, что для достижения положительно эффекта следует начинать с небольших доз препарата и не увеличивать их намного.

5. Имеются единичные случаи результативного использования Кветиапина для пациента с психическим заболеванием, отягощенным наркоманией и алкоголизмом.

Детско-подростковая терапия

На данное время в специальной литературе можно найти немного описаний практического применения Сероквеля в детской и подростковой психиатрии. Но в них достаточно подробно описывается специфика применения препарата для данной категории пациентов.

Благодаря хорошим результатам лечения и мягкостью побочных эффектов, специалисты предлагают активнее использовать средство в детской и подростковой психиатрии. Уже на 3-6 неделю несовершеннолетние пациенты с шизофренией, принимающие Кветиапин в дозах от 100 до 800 мг в сутки, демонстрировали снижение симптомов данного заболевания, «погашение» гиперактивности и агрессии.

У некоторых больных в качестве побочных явлений отмечалась сухость слизистой рта, слабый тремор, головокружение и гипотензия. Однако таких пациентов было единицы, и такие проявления были очень слабыми. Обычного после приема атипичных нейролептиков сильного повышения массы тела не наблюдалось, как и нарушений в работе эндокринной системе и проблем с двигательными функциями.

Также безопасно для детей и подростков оказалось лечение Кветиапином биполярного и шизоактивного расстройств, асоциального поведения, психопатии, синдрома Жиля де ла Туретта и генерализованных тиков, других психических расстройств. При этом специалисты предупреждают об опасности передозировки препарата, способной вызвать тахикардию, гипотензию, ажиацию.

Побочное действие

Как уже упоминалось, в отличие от других атипичных нейролептиков, Сероквель не вызывает таких негативных побочных эффектов, как экстрапирамидные расстройства. Последнее свойство позволяет свободно применять данное средство, как среди несовершеннолетних, так и пожилых больных, которые более остальных категорий пациентов таким расстройствам подвержены.

Данные влияния препарата на обмен веществ разнятся, но большинство специалистов утверждает, что прибавка к весу, все же, имеется, но она незначительна по сравнению с действием других атипичных антипсихотиков.

Что касается такого побочного действия, как гиперпролактинемия, то оно достаточно серьезно. Повышения уровня пролактина в крови, вызываемое блокадой определенных рецепторов, приводит к появлению остеопороза, галактореи (самопроизвольного истечения молока из груди), аменореи (отсутствие менструации), сексуальной дисфункции, гинекомастии (увеличение груди у мужчин). Сероквель не повышает уровень пролактина и даже позволяет исправить нарушения в сексуальной сфере, вызванные другим препаратом.

Проводились исследования влияния Кветиапина на фунциональность сердечно-сосудистой системы. Выяснилось, что препарат не является кардиотоксиным и не влияет на внутрисердечную проводимость. На электрофизиологическую деятельность головного мозга он также особого действия не оказывает.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что согласно опыту применения Сероквеля в мировой врачебной практике, препарат оказывает отличный терапевтический эффект при разных психических расстройствах, не имея серьезных противопоказаний и побочных действий.

Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем

Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА им. И.И.Мечникова

Таблица 1. Сравнительная характеристика АА и КН

Основные различия

КН АА В антипродуктивных дозах часто воспроизводят неврологические, В терапевтическом диапазоне доз не вызывают экстрапирамидной эмоционально-волевые и когнитивные симптомы паркинсонизма симптоматики, не усугубляют анергию, обеднение мышления, аффекты и мотивации, не угнетают когнитивную сферу Могут индуцировать изменения аффективного фона (дисфории, депрессия) Способствуют нормализации аффективных нарушений Высокая частота фармакорезистентности Некоторые АА позволяют преодолеть фармакорезистентность В низких дозах обладают отдельными свойствами АА В высоких дозах приобретают основные свойства КН Эффективность Слабое влияние на негативную симптоматику или ее углубление, когнитивный дефицит Не все АА эффективно устраняют острую продуктивную симптоматику и психотическую тревогу Комплаенс Акинезия, анергия, дисфория Высокая стоимость Переносимость Экстрапирамидный синдром, холинолитические побочные эффекты Увеличение массы тела, гиперпролактинемия Безопасность Поздняя дискинезия Метаболические нарушения, диабет
Читайте так же:  Личностный рост

Таблица 2. Метаанализы и натуралистические исследования: поиск среднестатистических различий

Авторы, число, продолжительность наблюдений Цель и результаты исследования
J.M.Davis и соавт., 2003; метаанализ 124 РКИ Эффективность антипсихотиков: клозапин > амисульприд > рисперидон > оланзапин
> арипипразол = КН > зипрасидон > кветиапин
R.Hodgson и соавт., 2005; 486 наблюдений, 7 лет Эффективность АА: клозапин > оланзапин > рисперидон = амисульприд > кветиапин
Продолжительность непрерывной терапии: клозапин > рисперидон > оланзапин
J.Tiihonen и соавт., 2004; 2230 наблюдений, 7 лет Предотвращение рецидивов: клозапин = оланзапин > рисперидон = галоперидол
J.M.Haro и соавт., 2005; 10 972 наблюдения, 3 года Предотвращение рецидивов: клозапин > оланзапин > рисперидон > типичные нейролептики per os > амисульприд > типичные депо-нейролептики > кветиапин
D.Naber и соавт., 2004; 2960 наблюдений, 1 год Оценка пациентами улучшения самочувствия: оланзапин > амисульприд > рисперидон > клозапин > кветиапин > КН-депо > пероральные КН

Таблица 3. Эффективность и безопасность антипсихотиков (по результатам исследования CATIE)

Показатель Оланзапин Кветиапин Рисперидон Зипрасидон Перфеназин
Результативность лечения
А. Продолжали прием препарата к концу 18 мес, % 36 18 26 21 25
Б. Частота госпитализаций, % 11 20 15 18 16
В. Время досрочного прекращения лечения (в среднем по группам), мес 9,2 4,6 4,8 3,5 5,6
Г. Досрочное прекращение лечения в связи с ПЭ, % 18 15 10 15 15
в том числе экстрапирамидные 2 3 3 4 8
прибавка массы тела/метаболические 9 4 2 3 1
Назначение сопутствующей терапии, %
Антидепрессанты 12 8 16 14 11
Снотворные и седативные 7 4 9 9 9
Анксиолитики 9 14 10 15 15
Антихолинергические корректоры 8 3 9 8 10
Частота развития ПЭ, %
Увеличение массы тела >7% 30 16 14 7 12
Бессонница 16 18 24 30 25
Задержка мочи/сухость во рту/запоры 24 31 25 20 22
Недержание мочи 5 4 7 5 2
Удлинение интервала QT 3 3 1 1
Биохимические изменения
Гемоглобин А1С, % 0,40 0,04 0,07 0,11 0,09
Холестерин, мг/дл 9,4 6,6 -1,3 -8,2 1,5
Триглицериды, мг/дл 40,5 21,2 -2,4 -16,5 9,2
Пролактин, нг/мл -8,1 -10,6 13,8 -5,6 -1,2
Примечание. ПЭ — побочные эффекты.

Таблица 4. Риск развития диабета при лечении антипсихотиками [11]

Препарат Ежегодная частота заболевших диабетом, % Риск развития диабета
Клозапин 5,58 1,57*
Кветиапин 4,88 1,20
Оланзапин 4,74 1,15*
Рисперидон 4,19 1,01
Типичные нейролептики 4,10 1,00
Примечание. * — p

Таблица 5. Нецелесообразные комбинации АА

Комбинация Пояснение
Оланзапин + клозапин или рисперидон + зипрасидон Близость нейрохимического и клинического действия
АА + трициклические антидепрессанты или антихолинергические корректоры Усиление холинолитических побочных эффектов, ухудшение когнитивных функций, удлинение QT, пропсихотический эффект
Рисперидон или бензамиды + флувоксамин Усиление гиперпролактинемии
Клозапин или оланзапин + карбамазепин Увеличение риска гематологических осложнений
Клозапин + бензодиазепины Риск угнетения дыхания

Выбор препарата и метода лечения.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки (7 стр.)

• Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа (Бундало Н.Л., 2009).

Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом – выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность – улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния «Взрослый» получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя «личность в целом» в 78,4±3,6 %).

Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.

• Лечение методом Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ, англ. EMDR)

ДПДГ – объединение элементов когнитивно-поведенческой психотерапии с движениями глаз или другими формами ритмичных, лево-правосторонних стимулов, например: сжимание кистей рук или звуки. Предполагается, что движения глаз и другие двусторонние формы стимулирования как бы «размораживают», восстанавливают работу системы обработки информации в мозгу, которая была прервана во время сильного стресса.

Основными принципами психотерапии ПТСР являются: обязательность психотерапевтического вмешательства; максимально раннее начало после психотравмы в целях предотвращения развития и хронизации ПТСР; комплексное длительное лечение в сочетании с фармакотерапии и комплементарной терапией.

16. Какие препараты используются при лечении ПТСР?

Начинать лечение посттравматического стрессового расстройства надо как можно раньше и осуществлять его комплексно и длительно.

Медикаментозное лечение:

• Антидепрессанты, такие как Прозак или Золофт, являются наиболее часто используемыми медикаментами при ПТСР. Хотя антидепрессанты могут помочь вам чувствовать себя менее грустными, уменьшить беспокойство они не лечат причины ПТСР. Чаще всего назначаются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Золокс), пароксетин (Сероксат, Паксил), циталопрам (Ципрамил, Ципралекс). Доза подбирается индивидуально.

• Бета-адреноблокаторы для купирования приступов тревоги и паники. Применяют обычно метопролол (25–50 мг) или атенолол (20–30 мг).

• Седативные препараты (экстракт валерианы по 1–2 таблетки 3 раза в день, корвалол, настойка валерианы, пустырника, корня пиона – по 20–30 капель 2–4 раза в день 3–4 недели, Фитосед, Новопасид).

Читайте так же:  Аутогенная тренировка

В целом психофармакотерапия должна носить дифференцированный характер и учитывать клинические типы ПТСР:

• При тревожном типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением транквилизаторов и бета-адреноблокаторов, а также мягких нейролептиков с седативным и противотревожным действием (тиоридазин, сонапакс).

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

• При астеническом типе ПТСР к базисной терапии антидепрессантами со стимулирующим действием присоединяются церебропротекторы, при наличии показаний – снотворные препараты.

• При дисфорическом типе ПТСР базисная терапия дополняется назначением нормотимиков (карбамазепин, депакин, ламотриджин) и/или нейролептиков (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).

• При соматоформном (ипохондрическом) типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением нейролептиков в малых дозах (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).

• При диссоциативном типе ПТСР к базисной терапии присоединяются мягкие нейролептики (эглонил, ридазин), бета-адреноблокаторы и транквилизаторы (альпрозалам, клоназепам).

Дополнительно используется п сихокоррекционное лечение, которое проводится на фоне приема лекарственных препаратов. Как правило, основывается на методах прогрессивного мышечного расслабления.

Высокую эффективность показывает работа пострадавших с посттравматическим стрессовым расстройством в группах само– и взаимопомощи. К основным психокоррекционным методам, используемых у пациентов с ПТСР, относятся:

• поддержка адаптивных навыков Я;

• формирование позитивного отношения к симптому;

• изменение атрибуции смысла;

• формирование чувства «контроля над психотравмой».

Профилактика ПТСР у лиц, переживших экстремальные события, должна носить 1) комплексный характер; 2) базироваться на мультидисциплинарном подходе; 3) включать в себя медицинские, психологические и социальные мероприятия.

III. Клинические примеры и задачи

ЗАДАЧИ

I. Предварительная оценка уровня знаний по психиатрии

1. Больной жалуется на неприятные ощущения, которые возникают в разных частях тела и внутренних органах, а иногда «очень тягостные ощущения стягивания, скручивания, перевёртывания». Затрудняется в описании своих болезненных ощущений. Неоднократно обращался за помощью к врачам-интернистам, проходил обследование и лечение в терапевтической клинике. После длительной неуспешной терапии был направлен на консультацию к психиатру. Назовите описанный психопатологический синдром:

2. Больной жалуется на крайне неприятное состояние переживания отчуждения собственных ощущений, неспособность переживать эмоции. Окружающие предметы воспринимаются им как ненастоящие, люди кажутся двухмерными и плоскими фигурками. Больному трудно описать окружающим своё состояние, он не ощущает себя реально существующим. Назовите описанный синдром:

Г) Манихейский бред.

3. У пациента грустное выражение лица, мышление замедленно. Преобладают мысли о собственной неполноценности, безнадёжность, пессимистичность прогнозов на будущее. Отмечает угнетённое настроение, вялость, отсутствие энергии. Аппетит снижен, привычная пища – «как трава». Сон нарушен с ранними утренними пробуждениями. Настроение и активность меняется в течение суток. К вечеру состояние улучшается. Какое состояние описано:

4. Эмоциональное состояние пациента – смесь тоски, тревоги, депрессии и страха с беспричинной гневливостью и злобностью. Развивается периодически без связи с внешними обстоятельствами и ситуацией. Проявляется нарастающей угнетённой озлобленностью, хмурой депрессивности, ворчливого недовольства, параксизмальными вспышками гнева и злобы с разрушительными и агрессивными действиями. Какое состояние описано:

А) Ажитированная депрессия;

Б) Гневливая мания;

5. Больной активный, подвижный, суетливый. Сопротивляется обследованию. Говорит быстро, громко. Высказывания спонтанные, непоследовательные. Какое состояние описано?

Б) Психомоторное возбуждение*;

В) Кататоническое возбуждение;

6. Больной доставлен в районную больницу из театра военных действий. Внешний осмотр не выявил травм и повреждений. Пациент неподвижен, лежит в неудобной позе, взглядом наблюдает за окружающим, на вопросы не отвечает, мимика и пантомимика отражает напряжённый аффект, страдание и отчаяние. При обращении к нему молчит, но лицо и шея покрывается красными пятнами, при попытке обследовать сопротивляется. Вопросы, касающиесяего участия в боевых действиях вызывает бурную вегетативную и эмоциональную реакцию. Какое состояние описано?

А) Острая реакция на стресс. Психогенный ступор*;

Б) Кататонический синдром;

В) Параноидный синдром:

Г) Специфическое расстройство личности.

7. Пациент доставлен с диагнозом пневмония из театра военных действий. На фоне высокой температуры (41 °C) у больного развилось психомоторное возбуждение – он пытался бегать по отделению, считал, что по стенам течёт вода, за окнами стреляют. Выкрикивал воинские команды, окружающих называл именами своих сослуживцев. Кричал, что «гранаты и патроны кончились». После введения седативных лекарств заснул. Утром сохранялись воспоминания о перижитом состоянии. Назовите психопатологический синдром.

А) Делириозный синдром*;

Б) Острая реакция на стресс;

В) Галлюцинаторно-параноидный синдром;

Г) Маниакальный синдром.

8. Больной держится обособленно, жестикулирует, разговаривает, бранится без наличия собеседника. При целенаправленном расспросе выясняется, что слышит голоса мужчин, которые обращаются к нему, запугивают, насмехаются, отдают приказы. Правильно называет личные сведения, понимает, что находится в психиатрической клинике, ориентирван во времени. Назовите психопатологический синдром.

Фармакотерапия ПТСР у участников боевых действий

Согласно определению Министерства по делам ветеранов США, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) характеризуется развитием стойких специфических симптомов наряду с ухудшением функционирования, которые возникают у человека, пережившего угрожающее жизни событие или чрезмерную травму. В статье W. Alexander «Pharmacotherapy for Post-traumatic Stress Disorder in Combat Veterans», опубликованной в журнале P&T (2012; Vol. 37, № 1: 32-38), представлены основные фармакотерапевтические подходы к лечению данного расстройства с фокусом на антидепрессанты и атипичные антипсихотики (ААП).

Пациенты с ПТСР, как правило, обращаются за первичной медицинской помощью с соматическими и/или психологическими симптомами, среди которых нарушения сна, тревожные ночные кошмары, повышенная утомляемость и трудности с запоминанием или концентрацией внимания (табл. 1).

Читайте так же:  Рекомендации по лечению невроза народными средствами, реально помогающими

Для ПТСР свойственно наличие трех основных симптомокомплексов, которые описаны далее (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011; Jeffereys, 2011).

1. Повторные переживания. У больных отмечается постоянное ощущение повторного переживания травмирующего события в виде навязчивых дистрессовых воспоминаний и мыслей. Ощущение того, что подобные события могут снова повториться, а также напоминание о них могут вызвать сильный психологический дистресс у пациента.

2. Избегание. Пациент настойчиво пытается избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой, которые могут включать избегание мыслей, чувств, разговоров о травмирующем событии, а также деятельности, мест или людей, напоминающих о травме.

3. Повышенная возбужденность. У пациентов могут наблюдаться трудности с засыпанием или поддержанием сна, раздражительность со вспышками гнева, сверхнастороженность и чрезмерное реагирование на стимулы.

Различают острое или хроническое ПТСР. При остром ПТСР симптомы длятся, как минимум, один месяц, но менее трех месяцев после травмирующего события, а при хроническом – более трех месяцев (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011).

Единственными утвержденными FDA препаратами для лечения ПТСР являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): сертралин и пароксетина гидрохлорид. Все остальные лекарственные средства используются вне зарегистрированных показаний (off-label), в том числе пароксетина мезилат, который по химическим свойствам схож с пароксетином, но не одобрен FDA для терапии ПТСР. СИОЗС оказывают влияние главным образом на серотонин, что имеет большое значение в регуляции настроения, уменьшении тревоги, улучшении аппетита, сна и других когнитивных функций (Jeffereys, 2011).

Несмотря на то, что общее количество пациентов с ПТСР, ответивших на лечение СИОЗС, составляет приблизительно 60%, только 20-30% достигают полной ремиссии. В двух клинических исследованиях по изучению ПТСР сертралин был значительно эффективнее плацебо по некоторым методам для оценки эффективности, среди которых шкала клинической оценки ПТСР, часть 2 (CAPS-2). Однако в ходе еще двух испытаний различия в ответе на лечение между пациентами, получавшими сертралин, и группой плацебо не были статистически значимыми (Berger, 2009).

Кроме того, в нескольких опубликованных исследованиях было показано превосходство пароксетина над плацебо для коррекции трех основных симптомокомплексов ПТСР (Ballenger et al., 2004; Tucker, 2001).

СИОЗС флуоксетин изучался в контролируемом плацебо исследовании, включавшем участников боевых действий с тяжелым хроническим ПТСР (Hertzberg et al., 2000). Пациенты, получавшие флуоксетин, не достигли значимого клинического ответа по сравнению с группой плацебо, несмотря на то, что препарат был эффективен у лиц с менее тяжелым ПТСР в ранее проведенных исследованиях. В исследовании эффективности венлафаксина пролонгированного высвобождения (ER), ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), доля пациентов с ПТСР, ответивших на терапию, составила 78%, а уровень ремиссии – 40% (оценка по сокращенной версии CAPS) (Davidson, 2006). Однако такой симптом, как повышенная возбудимость, остался на том же уровне. Следует подчеркнуть, что венлафаксин ER одобрен для применения у лиц с большим депрессивным, генерализованным тревожным, социальным тревожным и паническим расстройствами.

Различия в эффективности при применении СИОЗС и ИОЗСН у пациентов с ПТСР мотивировали исследователей к поиску альтернативных методов терапии. ААП использовались для лечения ПТСР на основе ограниченных данных и теоретических механизмов действия, связанных с серотонинергической и дофаминергической системами, α-адренергическими рецепторами и антигистаминными эффектами (Berger et al., 2009).

Боевое ПТСР

Помимо прочего, Milliken et al. провели оценку проблем с психическим здоровьем среди участников боевых действий, вернувшихся с войны в Ираке, сразу после возвращения и спустя несколько месяцев (Milliken et al., 2007). В результате значительная доля лиц с ПТСР, не выявленная при первичной оценке, была идентифицирована при повторной. Кроме того, состояние многих военнослужащих с выраженными симптомами ПТСР при начальном скрининге улучшилось без проведения лечения. Так, из 88 235 человек 14 213 (16%) были направлены на коррекцию психического здоровья. В итоге исследователи сделали вывод, что боевое ПТСР может представлять более устойчивую форму заболевания по сравнению с ПТСР вследствие других травматических событий, возможно, из-за возникших впоследствии сопутствующих заболеваний.

Клинические практические руководства

В 2010 г. Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны США (VA/DoD) обновили практические клинические руководства по ведению ПТСР (The Management of Post-Traumatic Stress Working Group, 2011). Эти документы были разработаны в 2004 г. с целью обобщения доказательных данных, основанных на клинической практике врачей, которые лечили травмированных выживших и лиц со стрессовыми расстройствами. В руководствах понятие «посттравматический стресс» охватывает спектр нарушений, включающих острую реакцию на стресс, острое стрессовое расстройство, а также острое и хроническое ПТСР.

Хотя ПТСР может протекать само по себе, как правило, оно сопровождается постоянными трудностями в межличностных отношениях, нарушениями настроения, хроническими болями, расстройством сна и психическими заболеваниями. По мнению рабочей группы VA/DoD, проблема сопутствующих патологий у больных ПТСР крайне важна. Помимо этого, было отмечено, что, к сожалению, проведено немного клинических исследований, посвященных разработке рекомендаций по ведению ПТСР, сопровождающегося коморбидными состояниями, как, например, злоупотребление психоактивными веществами.

В дополнение, рабочая группа VA/DoD считает, что все современные методы терапии посттравматического стресса имеют ограничения, и призывает применять комбинированную терапию, основанную на принципах доказательной медицины. Согласно руководству VA/DoD, появляется все больше доказательств того, что ПТСР характеризуется специфичными психобиологическими дисфункциями. Этот факт способствовал повышению интереса к изучению биологических эффектов препаратов, используемых для лечения травм. Важно отметить, что только СИОЗС и ИОЗСН продемонстрировали существенные преимущества при ПТСР. В руководстве использованию СИОЗС и ИОЗСН у пациентов с ПТСР присвоена степень рекомендации «А», которая расшифровывается следующим образом: «Данный метод лечения подходит всем пациентам, соответствующим необходимым критериям. Согласно имеющимся доказательствам, метод улучшает качество жизни больных, а преимущества при его применении значительно превосходят вред».

Читайте так же:  Как принимать афобазол при панических атаках

В руководстве также отмечается, что такой же уровень доказательности имеет монотерапия СИОЗС сертралином, пароксетином и флуоксетином, а также ИОЗСН венлафаксином у пациентов с ПТСР. Как отмечалось ранее, только сертралин и пароксетина гидрохлорид были одобрены FDA для лечения ПТСР.

В 2004 г. Американская психиатрическая ассоциация (APA) опубликовала практические рекомендации по ведению пациентов с острым стрессовым расстройством и ПТСР. В данном руководстве указывается, что СИОЗС (сертралин, пароксетин и флуоксетин off-label) являются препаратами выбора для терапии пациентов с ПТСР, поскольку они:

В руководстве APA также упоминается, что в связи с тем, что никакие психотропные средства не были специально разработаны для лечения ПТСР, применялись дозы, аналогичные рекомендованным или утвержденным для использования при других психических заболеваниях как в клинической практике, так и в исследованиях фармакотерапии.

В заключение авторы руководства сообщают, что новые исследования при участии лиц с боевым ПТСР предоставляют обновленную доказательную базу для эффективности СИОЗС, ранее установленной у пациентов (преимущественно женщин) с ПТСР в результате бытовой травмы, в том числе у детей и взрослых, подвергшихся сексуальным домогательствам, а также ПТСР вследствие других травм межличностного характера и полученных в ходе ДТП. Однако в исследованиях, проведенных среди военнослужащих с ПТСР, наблюдались различия в ответе на терапию СИОЗС. Эти выводы предполагают, что СИОЗС могут быть не так эффективны у лиц с боевым ПТСР, как среди гражданских лиц с данным расстройством.

В другом 12-недельном двойном слепом исследовании 208 пациентов с умеренным – тяжелым ПТСР были рандомизированы для получения сертралина (50-200 мг/сут) или плацебо (Dav >

Следует отметить, что при приеме сертралина чаще отмечались бессонница, диарея, тошнота и снижение аппетита по сравнению с плацебо. Частота прекращения терапии была 39% для сертралина и 27% для плацебо. Отмена лечения в связи с побочными эффектами составила 9,1% пациентов при применении сертралина и 4,7% в группе плацебо. Соответствующие показатели прекращения терапии в результате недостаточного терапевтического ответа были 0 и 4,7% соответственно.

В ходе двойного слепого контролируемого плацебо исследования изучали эффективность сертралина у 42 израильских военных с боевым ПТСР (Zohar et al., 2002). Пациенты получали сертралин в дозах 50-200 мг/сут или плацебо в течение 10 недель. Эффективность лечения определялась по шкалам CAPS-2, CGI-S и CGI-I. Частота положительного ответа на лечение согласно CGI-I составила 53% для сертралина и 20% для плацебо (p = 0,057). В группе сертралина 13% пациентов прекратили лечение в связи с побочными реакциями.

Пароксетин

Пароксетин – другой СИОЗС, одобренный для лечения ПТСР, изучали в исследовании при участии 551 пациента с хроническим ПТСР (Marshall et al., 2001). Больные были рандомизированы для лечения 20 мг/сут пароксетина, 40 мг/сут пароксетина или плацебо в течение 12 недель. Для оценки эффективности использовали шкалы CAPS-2 и CGI-I. Более значимое улучшение наблюдалось при приеме пароксетина в обеих дозах в сравнении с плацебо по первичным критериям эффективности. Среднее изменение показателей по CAPS-2 от исходных составило -39,6 и -37,9 для пароксетина соответственно и -25,3 для плацебо (p = 0,001). Кроме того, пароксетин оказывал положительный эффект на все три кластера симптомов ПТСР по сравнению с плацебо (p = 0,0001). При использовании пароксетина в дозах 20 и 40 мг/сут наблюдался более высокий процент пациентов, ответивших на лечение, чем в группе плацебо (65, 55, и 35% соответственно; р

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

В другом двойном слепом исследовании изучали эффективность венлафаксина ER и сертралина у взрослых амбулаторных пациентов с ПТСР (Davidson et al., 2006). Всего 538 больных были рандомизированы для получения венлафаксина ER (37,5-100 мг/сут), сертралина (25-200 мг/сут) или плацебо в течение 12 недель. Средние изменения баллов по кластерам симптомов составили -41,8, -39,4 и -33,9 для венлафаксина ER, сертралина и плацебо соответственно. Разница между венлафаксином ER и плацебо была статистически значимой (р Подготовила Елена Коробка

Источники


  1. Свияш, А.Г. Советы брачующимся, забракованным и страстно желающим забраковаться / А.Г. Свияш. — М.: АСТ, 2015. — 203 c.

  2. Перрет Виктория 52 легких способа извлечь пользу из развода / Перрет Виктория. — М.: Центрполиграф, 2008. — 463 c.

  3. Столяренко, Л.Д. Психология общения / Л.Д. Столяренко. — М.: Феникс, 2015. — 376 c.
Атипичные антипсихотики в лечении птср
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here