Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

Нейролепсия, как следствие нейролептанальгезии и приема нейролептиков

Нейролепсия – состояние организма, которое возникает в период проведения нейролептанальгезии и характерно снижением не только двигательной, но и психической активности, проявлением активного безразличия к собственному окружению и всему происходящему.

Также под данным термином врачи понимают и эффект, который оказывают при приеме нейролептики, подавляющие не только психическое и эмоциональное состояние пациента, но и его двигательную активность. В этом случае речь идет о таком побочном эффекте, как злокачественный нейролептический синдром.

О причинах и симптомах

Причины, которые провоцируют развитие нейролептического синдрома, врачами до сих пор таковые не выяснены. Но в большинстве своем это влияние самих нейролептиков на все процессы и нейролептическую связь, протекающие в головном мозге.

Представленную гипотезу врачи аргументируют тем, что выраженные симптомы нейролепсии напрямую связаны с общим состоянием пациента, дозой и частотой приема того или иного препарата. Если пациент злоупотребляет наркотическими веществами или же алкоголем – синдром при этом проявляет себя в более тяжелой форме.

Симптомы нейролептического эффекта медики разделяют на ранние и поздние. Так первые проявляют себя в ближайшие 2-3 суток после приема того или иного препарата или увеличения дозировки с целью усиления лечебного эффекта. Данная форма нейролепсии протекает легче, прекращаясь сразу после отмены нейролептика.

Поздняя форма нарушения может проявить себя негативной симптоматикой после того, как были отменены нейролептические препараты или же спустя определенное время, значительное по своей продолжительности, после начала курса терапии. В этом случае негативная симптоматика, проявление нейролептического синдрома может сохраняться достаточно длительное время, порой – на всю жизнь.

Нейролепсия в данном случае может иметь различные симптомы – их трудно сгруппировать и выявить, поскольку большинство препаратов провоцируют те или иные признаки, которые в большинстве своем они же и должны купировать.

Тем не менее, врачи выделяют такие типичные симптомы:

• тремор;
• расстройство двигательных функций, заторможенные движения и замедленная реакция на раздражитель;
• походка напоминает походку робота, ее может отличать шаткость и неуверенность в движениях;
• в разы снижается мышечная активность;
• понижается как контактная, так и познавательная способность.

У пациента с данным синдромом вяло проявляются эмоции, особа становится асоциальной, характерно проявляет себя и развитие гиперкинезов, когда движения становятся навязчивыми, что провоцируется снижением тонуса мышечной активности.

В случае развития злокачественной, тяжелой формы нейролепсии на фоне приема нейролептиков, описанные проявления будут выражены более ярко, вплоть до полного обездвиживания пациента и развития адинамии.

Что рекомендуют медики

Прежде всего, врач проводит полное и всестороннее неврологическое обследование – это делается для исключения развития нейроинфекций и опухолей головного мозга, так называемого синдрома отмены, а также иных, схожих по симптоматике состояний.

Если диагноз нейролептический синдром подтвержден, то проводится госпитализация пациента, а курс лечения состоит в отмене медикаментозного препарата, спровоцировавшего развитие нейролепсии, рекомендован отказ от вредных привычек.

Когда отмена медикаментозного препарата невозможна – снижают его дозу, частоту приема или же заменяют на его полноценный аналог без побочных эффектов.

Также назначается курс приема витаминных комплексов, противосудорожные препараты, коррекция при помощи необходимых медикаментов, дыхательной гимнастики или же физиотерапевтических процедур, проводится коррекция имеющихся нарушений дыхательной системы.

Если болезнь спровоцирована алкоголем или же наркотиками, то курс лечения назначается для устранения зависимости, а после назначаются меры, для устранения негативных последствий и симптомов.

К проблеме злокачественного нейролептического синдрома

* Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова, Тверь

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – это сравнительно редкое, но витально опасное осложнение [1, 6, 8, 15], вызванное приемом различных психотропных препаратов [1, 4, 15], среди которых главная роль принадлежит нейролептикам [3, 4, 6, 7].

ЗНС наблюдается не только в психиатрической практике. Он может встречаться у больных с любой патологией, а также у здоровых лиц в случаях назначения им антипсихотиков [3, 20].

В связи с широким применением нейролептиков в психиатрии, а также учащением использования их в общесоматической медицине [26], полноценная информация о ЗНС, его клинических проявлениях, методах ранней диагностики и эффективного лечения является актуальной не только для психиатров, но и для врачей других специальностей [15, 26]. Более того, весь медицинский персонал, участвующий в психофармакологической терапии, должен быть знаком с ранними симптомами ЗНС [9].

ЗНС может развиваться при использовании нейролептиков разнообразной химической структуры вне зависимости от дозировок и сроков лечения [3-8, 13, 15, 16 20-22, 30, 31].

Факторами риска развития ЗНС служат, по мнению ряда авторов, органическая недостаточность ЦНС [4, 7, 8, 11, 13, 20-22, 30], гиперергический фон с нейровегетативными и аллергическими реакциями [8], общее обезвоживание и физическое истощение организма [4, 7, 11, 13, 15, 16, 20-22, 30, 31], дисфункция щитовидной железы [7], а также повышение температуры и влажности внешней среды [11, 13, 16, 20, 21]. Серьёзное значение придаётся и таким факторам, как наличие в анамнезе кататонии, эпизодов ЗНС или других побочных эффектов нейролептической терапии, мужской пол и сравнительно молодой возраст – от 20 до 40 лет [7, 11, 16, 20-22, 30, 31].

Клинические проявления ЗНС характеризуются гипертермией центрального генеза и другими вегето-соматическими нарушениями, экстрапирамидной симптоматикой, тяжелой психопатологической картиной с помрачением сознания и кататонией, а также патологическими сдвигами гомеостаза [3, 4, 7, 8, 11, 13, 22, 31].

В целом, клиника ЗНС крайне полиморфна, его симптомы варьируют в широких пределах у разных пациентов [13, 22]. . Поэтому диагностика ЗНС бывает трудной даже для опытных специалистов [22]. Диагноз ЗНС ставится методом исключения других заболеваний, которые могут привести к аналогичной клинической картине [1, 6, 8, 22, 30].

Различным аспектам проблемы ЗНС посвящена обширная литература, но большинство публикаций, особенно зарубежных, основано на единичных наблюдениях или небольшом их числе [8, 11, 30, 31]. Вместе с тем, высказывается мнение [12], что каждый случай ЗНС должен быть опубликован или размещен в Интернете на соответствующих сайтах.

Цель настоящей работы – на сравнительно большом материале дать характеристику основных клинических проявлений ЗНС, проследить их частоту и выделить наиболее информативные из них для постановки диагноза.

Материал и методы исследования

Результаты и обсуждение

На нашем материале ЗНС осложнял терапию различными антипсихотиками, как классическими, так и атипическими. Чаще всего это наиболее распространенные в клинической практике препараты: галоперидол, аминазин, трифтазин, тизерцин, мажептил. Реже фигурировали азалептин (клозапин), оланзапин, модитен-депо, френолон, триседил, клопиксол-акуфаз, сонапакс. В единичных случаях больные получали этаперазин, имап, сероквель, неулептил, анафранил, хлорпротиксен эглонил.

После применения одного препарата ЗНС развился у 56,5% пациентов, двух – у 14,1%, трёх – у 9,4%, четырёх и более препаратов – у 20,0%. При этом 15,3% больных получали препараты пролонгированного действия (модитен-депо, имап, клопиксол- акуфаз и др.). Часто появление ЗНС было обусловлено сочетанием галоперидола с аминазином, трифтазином, тизерцином и мажептилом, а также аминазина с трифтазином, мажептилом и тизерцином.

В 47 случаях (52,8%) антипсихотическая терапия осложнилась проявлениями ЗНС в течение месяца от начала лечения, причём в 39 из них (43,8% всех наблюдений) – в первые 2 недели. У 4 пациентов (4,5%) ЗНС развился после приёма нейролептиков более 90 дней.

Обычно при ЗНС рано появляются различные экстрапирамидные неврологические эффекты: акинеторигидный синдром с мышечной ригидностью, скованностью, гипокинезией, дизартрией, амимией; акатизия, тремор, дис- и гиперкинетические расстройства; гиперсаливация, сальность лица; нарушения глотания; расстройства мочеиспускания [1, 5, 6, 8, 13, 16, 20-22, 30, 31]. В представленном материале также наблюдалась разнообразная экстрапирамидная симптоматика (таблица 1).

Злокачественный нейролептический синдром

• Белый налет на языке
• Бледность кожи
• Бред
• Возбужденность
• Впалость глаз
• Высыпания на коже
• Дрожание конечностей
• Колебания артериального давления
• Недержание мочи
• Перепады настроения
• Повышенная температура
• Повышенное слюноотделение
• Потливость
• Снижение мышечного тонуса
• Спутанность сознания
• Судороги
• Сухость слизистых
• Трудности при глотании
• Учащенное сердцебиение
• Шаркающая походка

Злокачественный нейролептический синдром (син. ЗНС) — патологическое состояние, которое развивается на фоне длительного приема психотропных веществ (нейролептиков или антипсихотиков). Примечательно, что болезнь может развиваться даже у совершенно здорового человека, которому по какой-либо причине назначили прием таких лекарств.

Помимо нерационального использования медикаментов, среди предрасполагающих факторов выделяют сильнейшее истощение, пристрастие к спиртным напиткам, обезвоживание организма, протекание инфекционных процессов и иных заболеваний.

Лечение заключается в отмене всех лекарственных препаратов и применении консервативных терапевтических методов. Довольно часто прибегают к такой процедуре, как искусственная вентиляция легких.

Злокачественный нейролептический синдром отличается тем, что считается крайне редким заболеванием. Главная причина развития патологии заключается в неадекватном применении лекарственных средств — несоблюдении рекомендаций лечащего врача или их приема без видимого повода.

Перечень препаратов с таким побочным эффектом:

• типичные и атипичные нейролептики из различных групп;
• «Церукал»;
• «Метоклопрамид»;
• «Резерпин»;
• «Тетрабеназин»;
• препараты лития;
• антидепрессанты;
• «Дозипин»;
• «Фенелзин»;
• «Дезипрамин».

Другие негативно влияющие внешние факторы, в том числе параметры антипсихотического лечения:

• высокая дозировка нейролептиков;
• быстрое повышение суточной нормы препаратов;
• применение высокопотентного вещества;
• использование лекарства пролонгированного действия;
• внутримышечное введение медикаментов;
• резкая отмена лекарственного средства;
• одновременное использование нескольких веществ;
• электросудорожная терапия;
• высокая температура и влажность окружающей среды.

Предрасполагающими источниками могут выступать:

• сильнейшее обезвоживание;
• хронический алкоголизм;
• недостаток железа;
• физическое истощение;
• умственная отсталость;
• энцефалопатия посттравматической природы;
• деменция с тельцами Леви;
• патологии, приводящие к мозговой недостаточности;
• перенесенные ранее черепно-мозговые травмы и инфекционные поражения ЦНС;
• психомоторное возбуждение;
• протекание аллергических процессов;
• нарушения водно-электролитного баланса;
• проблемы с функционированием щитовидной железы;
• присутствие кататонии и родовых травм в анамнезе;
• делирий;
• аффективный психоз.

Наиболее часто диагноз устанавливается лицам двух возрастных категорий: от 20 до 50 лет и начиная с 70 лет. Стоит отметить, что чаще страдают от болезни представители мужского пола.

Злокачественный нейролептический синдром обладает недостаточно ясным патогенезом. Клиницистами рассматривается несколько гипотез:

• проблемы с обменом дофамина в центральной нервной системе;
• периферический эффект нейролептиков.

Классификация

Патология имеет несколько вариантов протекания:

• острая форма — характеризуется внезапным появлением симптомов, резким ухудшением состояния человека и высокой вероятностью развития комы, продолжительность фазы составляет примерно 14 суток;
• хроническая форма — развивается в тех случаях, когда лечение предыдущей формы полностью отсутствовало.

• легкая — выражается в незначительном повышении температуры, тахикардии, колебании АД и аффективно-бредовом состоянии;
• среднетяжелая — усугубляется основная симптоматика, возможно развитие ступора, речевых и двигательных нарушений;
• тяжелая — наблюдается критическое изменение лабораторных показателей, полное обездвиживание и вялый ступор, велика вероятность комы и иных осложнений, которые могут привести к смертельному исходу.

[3]

Симптоматика

• тремор конечностей;
• судорожные припадки;
• возрастание температурных показателей;
• нестабильность значений кровяного тонуса;
• бредовое состояние;
• частая смена настроения.

По мере прогрессирования злокачественный нейролептический синдром будет выражаться такими признаками:

• гипотония мышц — мышечная слабость, которая развивается у 97 % пациентов, степень выраженности может варьироваться от слабовыраженного повышенного тонуса до симптома «свинцовой трубы» (отмечается резистентность к любым движениям);
• недержание урины;
• болезненная бледность кожных покровов;
• психомоторное возбуждение;
• учащение сердечного ритма;
• обильное слюнотечение;
• шаркающая походка;
• белый налет на языке;
• сухость слизистых оболочек;
• впалость глаз;
• пониженный тургор кожных покровов;
• спутанность мысли;
• нарушение процесса проглатывания пищи;
• нистагм;
• синдром беспокойных ног;
• повышенное потоотделение;
• появление специфических высыпаний — пузыри обладают различными размерами, заполнены серозно-геморрагической жидкостью и могут локализоваться на ягодицах, пятках, коленях и локтях;
• повышенная тревожность и раздражительность.

В некоторых случаях развивается коматозное состояние или кататонический ступор.

Диагностика

Главными диагностическими критериями выступают данные лабораторных исследований, но процесс уточнения правильного диагноза должен носить комплексный подход.

Врач-невролог должен самостоятельно провести несколько манипуляций:

• изучить историю болезни — для поиска заболевания, лечение которого могло включать прием нейролептиков или какого-либо из вышеуказанных препаратов;
• собрать и проанализировать жизненный анамнез — для констатации факта использования медикаментов без видимой на то причины;
• провести специальные неврологические тесты;
• измерить показатели температуры, сердечного ритма и АД;
• оценить состояние кожных покровов;
• детально опросить больного (если человек находится в сознании) или его родственников — для определения первого времени появления и степени выраженности симптомов, что укажет на тяжесть течения болезни.

Среди лабораторных исследований стоит выделить:

• общеклинический анализ крови;
• биохимию крови;
• иммунологические и гормональные пробы;
• определение газового состава крови;
• микроскопию жидкости, которая наполняет кожные высыпания, и ликвора;
• токсикологический скрининг урины;
• печеночные тесты;
• изучение сыворотки биологической жидкости.

Инструментальная диагностика ограничивается проведением таких процедур:

• ЭКГ;
• КТ И МРТ головы;
• ультрасонография;
• ЭЭГ;
• люмбальная пункция;
• рентгенография грудной клетки.

Перед тем как начать лечение, необходимо проведение дифференциальной диагностики. Злокачественный нейролептический синдром следует отличать от таких патологий:

• тепловой удар;
• тяжелые инфекции;
• злокачественная гипертермия;
• новообразование головного мозга;
• синдром длительного раздавливания;
• ишемический инсульт;
• летальная кататония;
• серотониновый синдром;
• опухоль ЦНС;
• тяжелое течение дистонии;
• острая интоксикация медикаментами, алкоголем или химическими веществами;
• абстинентные состояния;
• эпилепсия;
• аутоиммунные нарушения.

Терапия должна быть направлена на немедленное прекращение приема лекарственных препаратов, которые спровоцировали возникновение характерной симптоматики.

Лечение состоит из консервативных методов:

• прием лекарственных препаратов;
• обеспечение полноценного питания;
• прохождение курсов лечебного массажа;
• осуществление физиотерапевтических процедур.

• установка мочевого катетера;
• интубация;
• искусственная вентиляция легких;
• применение назогастрального зонда;
• гемодиализ;
• плазмаферез;
• электросудорожные процедуры.

Медикаментозная терапия подразумевает прием таких лекарств:

• агонисты дофамина;
• ноотропные вещества;
• препараты железа;
• бензодиазепины;
• нейролептические корректоры;
• лекарства для купирования симптоматики, например, жаропонижающие, обезболивающие и другие средства.

Цели вышеуказанных терапевтических мероприятий:

• нормализация самочувствия больного;
• устранение мышечной ригидности;
• предупреждение развития осложнений;
• гидратация.

Возможные осложнения

Злокачественный нейролептический синдром — опасное для жизни заболевание, поскольку приводит к возникновению таких осложнений:

Профилактика и прогноз

Специфические профилактические мероприятия направлены на то, чтобы грамотно использовать любые лекарственные препараты, т. е. только по предписанию лечащего врача и с обязательным соблюдением суточной нормы и длительности терапии.

Не стоит забывать про регулярное прохождение полного профилактического обследования в медицинском учреждении — это позволит выявить болезни, которые повышают вероятность формирования нейролептического синдрома.

Что касается прогноза, часто исход неблагоприятный. Это обусловлено поздним обращением за квалифицированной помощью и формированием осложнений, которые часто приводят к летальному исходу. При подтверждении такого диагноза погибает каждый третий пациент. Даже при своевременно начатой терапии уровень смертности составляет 10 %.

4. Злокачественный нейролептический синдром

а. Общие сведения.Злокачественный нейролептический синдром характеризуется гипертермией, ригидностью мышц и нарушением сознания. Он развивается у больных, принимающих нейролептики или (реже) при отменелеводофыили других дофаминергических средств.

1) Хотя большинство описанных случаев было связано с применением сильных нейролептиков (таких, какгалоперидол), этот синдром может развиться при использовании практически любого препарата, блокирующего дофаминовые рецепторы или опустошающего запасы дофамина в нейронах (например,резерпина).

2) Злокачественный нейролептический синдром иногда возникает уже после первого приема нейролептика, но может развиться и после многих лет лечения (часто после резкого увеличения дозы).

3) Лабораторные и инструментальные исследования:повышение уровня КФК в сыворотке, лейкоцитоз и нарушение биохимических показателей функции печени. СМЖ нормальна, на ЭЭГ — генерализованное замедление электрической активности. КТ и МРТ — без изменений.

4) Наиболее опасные осложнения:дыхательная недостаточность (вследствие ригидности мышц) и почечная недостаточность (в результате миоглобинурии).

б. Профилактика.У больных, получающих нейролептики, злокачественный нейролептический синдром часто провоцируется дегидратацией, лихорадкой и высокой температурой окружающей среды. Поэтому при приеме нейролептиков или препаратов, истощающих запасы дофамина, этих состояний следует избегать. Отмену дофаминергических средств (в том числекарбидофыилеводофы) проводят постепенно.

1) При появлении симптомов злокачественного нейролептического синдрома немедленно отменяют нейролептики (включая и те, которые применяются в качестве противорвотных средств) и вещества, опустошающие запасы дофамина (например,резерпинитетрабеназин). При резкой отмене дофаминергических средств (леводофы,бромокриптинаилиперголида) следует возобновить их прием, а последующую отмену проводить медленнее.

2) Основное лечение — симптоматическое.

а) Регидратация и обеспечение достаточного диуреза.

б) Снижение температуры тела с помощью жаропонижающих средств, холодных обертываний или холодной ванны.

в) Обеспечение проходимости дыхательных путей, в том числе — интубация трахеи.

г) В отдельных случаях при резко выраженной ригидности мышц применяют ИВЛ на фоне миорелаксантов.

3) В тяжелых случаях широко используютдантролен(миорелаксант, разобщающий электромеханическое сопряжение в мышцах), однако надежных доказательств его эффективности нет. Миорелаксация облегчает уход за больным и способствует снижению температуры тела. Кроме того, уменьшение ригидности мышц предотвращает их некроз, миоглобинурию и тем самым ОПН. Однако ригидность — не единственная причина повреждения мышечной ткани при злокачественном нейролептическом синдроме, а гипертермия может сохраняться и на фоне миорелаксации. Суточная дозадантроленаколеблется от 1 до 10 мг/кг (в/в или через назогастральный зонд 4 раза в сутки). При превышении 10 мг/кг/сут возможно токсическое поражение печени.

4) Исходя из теоретических соображений, широко применяют агонист дофаминабромокриптин. Однако его эффективность при злокачественном нейролептическом синдроме не доказана. Препарат назначают по 2,5—10 мг 4—6 раз в сутки в/в или через назогастральный зонд.

5) Сообщалось об эффективности электросудорожной терапии, однако ее роль в терапии злокачественного нейролептического синдрома остается неясной.

г. Прогноз.Хотя летальность при злокачественном нейролептическом синдроме достигает 15—20%, активная поддерживающая терапия позволяет существенно ее снизить. Чтобы избежать рецидива, нельзя назначать повторно нейролептики до тех пор, пока не произойдет полное восстановление. Для получения седативного эффекта в этот период могут применяться бензодиазепины. После исчезновения всех клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома можно вновь осторожно переходить на нейролептики. Злокачественный нейролептический синдром — это не аллергическая реакция, и поэтому она не служит абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению нейролептиков.

Злокачественный нейролептический синдром

Человеческое сознание — материя исключительно сложная и до сих пор до конца не изученная. Мозг старательно «обходит стороной» любые раздражающие факторы, способные нарушить состояние шаткого равновесия и вывести нас из того маленького патриархального мирка, в который мы сами себя загнали. Так, мы не придаем значения очевидным признакам грозных заболеваний и игнорируем настоятельные призывы врачей вплотную заняться собственным здоровьем, лишь бы оттянуть «выход» в реальный мир. На неделю, на день, на час… Но если сталкиваемся с тем, что в обществе считается приговором, сдаемся, даже не подумав о возможности дать бой судьбе. Почему мы позволили себе подобное лирическое вступление, спросите вы? Дело в том, что тема нашего сегодняшнего разговора — злокачественный нейролептический синдром — в некотором смысле индикатор человеческой инертности и лишнее подтверждение того, что многие вещи, окружающие нас, являются не тем, чем кажутся на первый взгляд.

Представьте себе, что вы обратились к врачу с жалобами на перебои с сердцем, высокую температуру и подавленное настроение. Казалось бы, «безобидные» и не грозящие серьезными последствиями симптомы. Потому, сдав несколько анализов, без всякого волнения ожидаете, что врач назначит стандартное лечение. Но когда вам сообщают диагноз «злокачественный нейролептический синдром», сознание выхватывает из всего сказанного только первое слово, после чего мир вокруг внезапно теряет все краски. «У меня рак, а я так мало успел сделать. У меня же семья, ребенок… Я не смогу больше быть рядом с ними». Примерно так подумают большинство обычных, далеких от медицины людей, а мозг услужливо нарисует черно-белую картину ближайшего будущего. Очереди к районному онкологу, ожидание невыносимой боли, формальная помощь коллег, медленное и мучительное угасание… Между тем нейролептический синдром (обратите особое внимание на отсутствие приставки «злокачественный») не имеет никакого отношения к онкологии.

Это очень редкое, но исключительно опасное для жизни состояние, объясняемое в большинстве случаев ярко выраженным побочным эффектом от приема некоторых психотропных препаратов. И требует оно не жалости к самому себе или постоянно увеличивающихся доз обезболивающих, а неотложной помощи. Другими словами, злокачественный нейролептический синдром — это, по сути, острое отравление. Потому при возникновении любых клинических проявлений (симптомы мы подробно рассмотрим в соответствующем разделе) вам следует немедленно вызывать скорую, а не подыскивать себе место на кладбище. Уверяем вас, туда вы еще успеете. Но если будете действовать быстро, то не в этот раз!

Факторы риска и распространенность

1. Длительный прием нейролептиков (включая атипичные) следующих групп:

• бутирофеноны (ароматические кетоны): галоперидол, домперидон, бенперидол;
• фенотиазины: дибензотиазин, тиодифениламин, парадибензотиазин;
• тиоксантены: клопиксол, труксал, флюанксол.

2. Побочные эффекты антипсихотического лечения:

• «ударные» стартовые дозы нейролептиков;
• применение высокопотентных нейролептиков без должного контроля;
• внутримышечный способ введения препаратов;
• следствие отмены медикаментов, призванных бороться с болезнью Паркинсона;
• симптомы нейролептических экстрапирамидных расстройств и их недостаточный учет при выработке тактики лечения;
• стремительное увеличение дозировки нейролептиков;
• использование препаратов длительного (пролонгированного) действия;
• несовместимость с некоторыми лекарствами, применяемыми для борьбы с сопутствующими патологиями (например, препараты лития).

3. Особенности анамнеза

• электросудорожная терапия без достаточного контроля состояния пациента;
• значительное обезвоживание организма;
• физическое или алиментарное (вызываемое дефицитом витаминов, белков или железа) истощение;
• сильное психомоторное возбуждение;
• кататонический синдром;
• признаки хронического алкоголизма (спутанность сознания, делирий, аффективный психоз);
• водно-электролитный дисбаланс;
• дисфункция щитовидной железы;
• интеркуррентная инфекция.

4. Органическое поражение головного мозга, возникшее из-за…

• …черепно-мозговой травмы;
• …посттравматической энцефалопатии;
• …стойкого экстрапирамидного расстройства;
• …деменции.

5. Другие причины

• повышенные влажность и температура воздуха;
• мужской пол.

Пациентов каких возрастных категорий можно условно отнести к группе риска? Единого мнения в этом вопросе среди исследователей нет. Одни из них к таковым относят пожилых людей (старше 50 лет). Другие, наоборот, приводят данные, согласно которым наиболее «опасный» возраст — от 20 до 40 лет. Третьи выделяют две группы риска: первая — 20-30 лет, вторая — от 70 и старше.

Насколько распространенным является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)? Большинство авторов указывают, что среди пациентов, при терапии которых использовались антипсихотические препараты или высокопотентные нейролептики, частота заболеваемости колеблется в диапазоне от 0,02% до 3,23% (по некоторым источникам — до 12,2%). Если же лечение строилось на основе низкопотентных препаратов, нейролептический синдром возникает несколько реже (от 0,02% до 1,4%). Также замечено, что применение новейших фармакологических средств (выпущенных в 1990-х — 2000-х годах) и постепенный отказ от традиционных лекарств значительно уменьшает вероятность развития ЗНС (вплоть до 0,01%).

Помните, в начале статьи мы постарались развенчать бытующее в народе заблуждение, согласно которому злокачественный нейролептический синдром и рак — это тождественные понятия. И симптомы ЗНС — лишнее тому подтверждение. Большую их часть сложно назвать смертельно опасными, из чего отнюдь не следует, что их можно безбоязненно игнорировать. Кроме того, нейролептический синдром в своей острой фазе беспокоит пациента не более месяца (чаще всего — от 7 до 14 дней). Но если пациент «проморгал» начальные проявления ЗНС, посчитав их незначительными, ему может потребоваться неотложная помощь и длительный период реабилитации, что при неблагоприятном стечении обстоятельств займет не одну неделю.

1. Прогрессирующая мышечная слабость. Встречается у 97% больных и чаще всего сопровождается повышением температуры. Степень выраженности клинических проявлений может быть разной: от «безобидного» повышенного мышечного тонуса до симптома «свинцовой трубы» (крайняя степень резистентности к пассивным движениям).

2. Экстрапирамидные расстройства

• брадикинезия и акинезия;
• симптом «зубчатого колеса»;
• миоклонус;
• хорея;
• дизартрия;
• дисфагия;
• признаки дистонии (тонический спазм жевательной мускулатуры, окулогирный криз, блефароспазм);
• гиперрефлексия;
• опсоклонус и нистагм;
• тремор;
• опистотонус;
• афония;
• акатизия;
• эпилептиформные припадки;
• дискоординация;
• трудности при ходьбе.

3. Сильное повышение температуры тела, иногда до 41-42 градусов (пациенту требуется немедленная помощь). В редких случаях злокачественный нейролептический синдром развивается на фоне нормальных (36,5-37 градусов) показателей.

4. Многочисленные соматические нарушения

• сердечная дизритмия (чаще всего тахикардия);
• резкие колебания (лабильность) артериального давления;
• побледнение кожных покровов;
• усиленное слюноотделение;
• тахипноэ;
• сильная потливость;
• недержание мочи.

5. Признаки обезвоживания

• впалость глаз;
• обложенный язык;
• сухость слизистых оболочек;
• пониженный тургор кожи.

6. Нарушение психики

• непроходящее чувство тревоги;
• спутанность мыслей;
• делирий;
• тяжелая кататония;
• акинетический мутизм;
• аментивное или онейроидное помрачение сознания;
• в отдельных случаях — кома.

[1]

Диагностика

1. Наиболее информативные лабораторные исследования

• общий анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• группа печеночных тестов;
• анализ газового состава артериальной крови;
• токсикологический скрининг (мочи и сыворотки);
• исследование ликвора, полученного при люмбальной пункции;
• протромбиновое время.

2. Инструментальные исследования

• рентгенография грудной клетки;
• ЭЭГ (электроэнцефалография).

3. Основные результаты лабораторных анализов, которые могут подтвердить диагноз ЗНС

• выраженный лейкоцитоз (отмечается у 98% пациентов) или значительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы (в 40% случаев);
• повышенный уровень креатинфосфокиназы (97-99% больных). Если ЗНС вызван приемом антипсихотических препаратов, подобные показатели встречаются у 70% пациентов;
• метаболический ацидоз (70-75%).

4. Факторы, которые могут указывать на ЗНС

• нарушения баланса электролитов (гипо- или гипернатриемия, снижение уровня кальция, калия, магния);
• повышение концентрации аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альдолазы, лактатдегидрогеназы или молочной кислоты;
• снижение уровня сывороточного железа;
• коагулопатия;
• миоглобинурия и азотемия.

Дифференциальная диагностика

ЗНС следует отличать от некоторых патологических состояний, имеющих схожие клинические проявления, но отличное от нейролептического синдрома лечение:

• серотониновый синдром;
• летальная кататония;
• некоторые инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит, бешенство, сепсис);
• эпилептический статус;
• абстинентные состояния (следствие отмены алкоголя, барбитуратов или седативных препаратов);
• ишемический инсульт;
• злокачественная гипертермия;
• тепловой удар;
• тяжелые формы дистонии;
• отравление лекарственными препаратами и химическими соединениями (амфетамин, салицилаты, соли тяжелых металлов, фосфорорганические соединения, антихолинергические средства, стрихнин, литий);
• аутоиммунные нарушения;
• опухоли центральной нервной системы.

Возможные осложнения

• рабдомиолиз;
• опасные патологии дыхательной системы: респираторный дистресс-синдром, легочная эмболия, аспирационная пневмония, отек легких;
• эпилепсия;
• инфекционные патологии: сепсис, колибациллярный фасциит, поражение мочевыводящих путей);
• нейрональная церебральная дегенерация;
• острая печеночная недостаточность;
• патологии сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, аритмия, внезапная остановка сердца;
• ДВС-синдром.

Эффективная терапия ЗНС возможна только в условиях специализированного стационара (реанимационное отделение или палата интенсивной терапии), хотя первая неотложная помощь может быть оказана сразу. Само же лечение обычно включает в себя следующие мероприятия:

1. Немедленная отмена любых нейролептиков или сильнодействующих препаратов.

2. Восстанавливающая терапия (если неотложная помощь уже не требуется):

• нормализация температуры тела;
• предотвращение тромбообразования;
• гидратация;
• снятие мышечной ригидности;
• предупреждение аспирации;
• сеансы лечебного массажа;
• физиотерапия органов грудной клетки;
• полноценное питание.

3.

Лекарственная терапия

• внутривенное введение нитропруссида (гидрокарбоната) натрия;
• антигипертензивные препараты: оксиген, нифедипин;
• жаропонижающие средства;
• карбидопа и леводопа (борьба с лихорадкой);
• мышечные релаксанты;
• амантадин, бромкриптин, дантролен (непосредственная терапия ЗНС);
• лоразепам и диазепам (тяжелая кататония);
• препараты железа.

4. Вспомогательные манипуляции (помощь в случае осложнений)

• установка мочевого катетера;
• искусственная вентиляция легких и интубация (при серьезных проблемах с дыханием);
• использование назогастрального зонда;
• гемодиализ (если есть признаки почечной недостаточности);

5. Электросудорожная терапия показана при спутанности сознания, высокой температуре, обильном потоотделении и очевидной кататонической симптоматике (от 6 до 10 сеансов).

Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

Каждое медикаментозное средство имеет побочные эффекты, и некоторые из них способны серьезно подорвать здоровье человека либо даже стать причиной летального исхода.

Нейролептики (или, иначе говоря, антипсихотики), применяющиеся преимущественно для лечения тяжелых психических расстройств, также имеют обширный список возможных побочных эффектов, самым опасным из которых является злокачественный нейролептический синдром.

Стоит ли принимать антидепрессанты? Узнайте об этом из нашей статьи.

Что это такое?

Нейролептики — препараты, которые способны облегчать либо устранять полностью основную симптоматику, наблюдающуюся при психотических нарушениях: бред и другие расстройства мышления, галлюцинации, псевдогаллюцинации, поведенческие нарушения, патологическая агрессивность, мания.

Чаще всего классические антипсихотические препараты назначаются при:

• шизофрении;
• различных психозах;
• шизоаффективном расстройстве;
• делирии;
• тяжелых неврологических расстройствах;
• синдромах отмены, связанных с приемом алкогольных напитков либо наркотиков.

Также нейролептики, в особенности атипичные, могут применяться при лечении тяжелых форм депрессии, при неврозах, тревожных расстройствах, аутизме, деперсонализации и дереализации, эпизодах мании при биполярном расстройстве.

В малых дозах могут быть назначены в качестве средства от бессонницы и других нарушений сна, при лечении различных побочных эффектов лучевой терапии, химиотерапии.

Первые антипсихотики, такие как Галоперидол, имеют более обширный список побочных действий, способны значительно затруднять функционирование человека, поскольку сильно влияют на когнитивные функции, вызывают заторможенность.

Современные антипсихотики, в особенности атипичные, намного реже вызывают выраженные побочные эффекты.

Нейролепсия — состояние, которое может наблюдаться у людей, принимающих антипсихотические препараты.

Человек в этом состоянии ощущает сильную расслабленность, заторможенность, его эмоции практически отсутствуют. Часто эти ощущения дополняются другими побочными эффектами нейролептиков; могут возникать экстрапирамидные расстройства.

Неврологические нарушения, возникающие под влиянием антипсихотических препаратов, объединены в термин под названием «нейролептический синдром», в котором выделяют несколько видов. Одним из них является злокачественный нейролептический синдром.

Злокачественный нейролептический синдром — не слишком распространенная патология. Она выявляется у порядка 0,1-3,2% людей, принимающих антипсихотические медикаменты, и способна развиться на фоне приема абсолютно любого нейролептика, даже современного и достаточно безопасного.

Но вероятность ее развития намного выше при приеме сильных классических антипсихотиков, таких как галоперидол. Атипичные нейролептики провоцируют развитие ЗНС намного реже.

Основная симптоматика ЗНС затрагивает как соматическую, так и психическую сферы. Это состояние крайне опасно, поскольку вероятность умереть даже при своевременно оказанной медицинской помощи составляет 10-12%. Несколько десятилетий назад уровень смертности был в три раза выше.

Также существует и другое тяжелое нарушение, которое может возникать на фоне приема антипсихотических средств: нейролептический дефицитарный синдром. Его, как и предыдущую патологию, чаще вызывают классические (типичные) антипсихотики.

На первый план выходят нарушения, затрагивающие когнитивную и поведенческую сферы: страдают волевые качества, мышление, внимание, способность функционировать в обществе.

Если своевременно не принять меры, патологические изменения могут стать необратимыми.

В отличие от ЗНС, НДС встречается очень часто: порядка 80% больных, принимающих антипсихотические медикаменты, относящиеся к группе «типичных», сталкиваются с теми или иными проявлениями этого побочного эффекта.

Трициклические антидепрессанты — что это такое? Читайте об этом здесь.

Причины развития патологий

Специалисты в достаточной степени не изучили ни нейролептический дефицитарный синдром, ни злокачественный нейролептический синдром, но существует несколько предположений, основанных на анализе физиологического воздействия нейролептических средств.

Основные гипотезы, объясняющие причины развития злокачественного нейролептического синдрома:

Остальные симптомы ЗНС также объясняются специфическим влиянием антипсихотических средств на рецепторы серотонина и дофамина.

Влияние антипсихотиков на скелетные мышцы. Препараты, провоцируя дофаминовую блокаду на периферии, увеличивают частоту мышечных сокращений, что приводит к появлению симптоматики ЗНС. Предполагается, что этот эффект связан с генетическими особенностями пациента.

Увеличивают вероятность развития ЗНС следующие факторы:

прием «типичных» нейролептиков в высоких дозировках;

неправильно подобранные (слишком высокие) дозировки антипсихотиков;

отсутствие специфической помощи при развитии неврологических (в особенности экстрапирамидных) нарушений;

наличие у пациента опыта прохождения электроконвульсивной терапии;

повышенная влажность и слишком высокая температура в помещении, где находится пациент;

обезвоживание (очень часто приводит к развитию этого осложнения, поэтому важно, чтобы больные получали достаточное количество жидкости);

различные виды истощения;

эндокринные болезни;

наличие у пациента аллергий;

инфекционные заболевания;

присутствие в анамнезе информации о кататоническом синдроме;

хроническая алкогольная интоксикация.

Нейролептический дефицитарный синдром развивается, согласно предположениям исследователей, из-за чрезмерно сильного блокирования дофаминовых рецепторов антипсихотическими препаратами в разных областях нервной системы.

Факторы, повышающие вероятность возникновения НДС:

• прием нейролептиков, способных слишком сильно воздействовать на дофаминовые рецепторы и слишком слабо — на серотониновые (аминазин, рисперидон, трифтазин);
• неправильно подобранная (чрезмерно высокая) дозировка.

Медикаменты, разработанные для уменьшения эффекта нейролептиков и назначаемые вместе с ними, способны усилить выраженность симптоматики НДС.

Симптомы и признаки

Основные симптомы злокачественного нейролептического синдрома:

Достаточно высокая вероятность присоединения буллезного дерматита (10-15%, в других источниках — 30-50%).

[2]

Ментальная симптоматика. При ЗНС ментальные нарушения могут приобретать самые разные формы. Характерны спутанность сознания, делирии, онейроиды, кататония. Степень помраченности сознания варьируется, в зависимости от тяжести и этапа болезни. Кататоническая симптоматика очень распространена при ЗНС и является одним из главных симптомов.

Если пациент не получит должной помощи, высока вероятность летального исхода.

Симптомы нейролептического дефицитарного синдрома:

заторможенность, апатичность;

понижение волевых способностей;

сокращение количества психической энергии (низкая либо нулевая продуктивность, отсутствие желания делать что-либо, сильно выраженные проблемы с концентрацией внимания);

безэмоциональность;

заторможенность мышления;

значительное снижение скорости речи, движений;

жалобы на ощущение, что в голове пустота;

проблемы с памятью;

нарушение интеллекта в целом;

потеря интереса к деятельности, которая была важна ранее;

утрата желания общаться, из-за которой следует потеря социального опыта;

сонливость;

желание много отдыхать, спать;

деперсонализация, дереализация;

другие побочные эффекты антипсихотической терапии: симптомы депрессии (подавленность, плохое настроение, чувство, что все бессмысленно, возможны суицидальные попытки), раздражительность, нарушения сна, неврологические нарушения.

Выраженность симптоматики зависит от типа антипсихотика и дозировки.

Последствия

Главная опасность злокачественного нейролептического синдрома — повышенная вероятность смерти пациента (как указывалось, она составляет 10-12%, по другим сведениям — 5-10%, но может увеличиваться, в зависимости от того, насколько быстро больной получит помощь и получит ли ее вообще).

Смерть наступает от патологических состояний, которые развились на фоне синдрома (почечная, сердечная, дыхательная, печеночная недостаточность, различные сердечные осложнения — инфаркт, неожиданное прекращение сердечной активности, рабдомиолиз, последствия буллезного дерматита).

У некоторых больных, переживших ЗНС, наблюдаются нарушения в работе мозга: ухудшаются когнитивные способности, наблюдаются различные неврологические расстройства.

Если вовремя не начать лечение нейролептического дефицитарного синдрома, симптомы, наблюдающиеся у пациента, будут сохраняться и частично останутся даже после отмены нейролептиков, поэтому важно обратиться к врачу как можно раньше.

Основные принципы лечения ЗНС:

Прекращение приема нейролептиков. Это основа лечения ЗНС. Лечение должно проходить в больнице: в реанимации либо в палате интенсивной терапии.

Симптоматическое лечение. Больному показаны медикаменты и процедуры, облегчающие его состояние и зависящие от симптоматики: препараты для снижения температуры тела, средства, восстанавливающие нормальный сердечный ритм, контролирующие кровяное давление, и так далее. Для устранения неврологических симптомов применяют нейролептические корректоры. Чтобы вывести из организма пациента антипсихотики, применяют плазмаферез, форсированный диурез. Для ликвидации некоторой ментальной симптоматики назначаются бензондиазепины.

Поддерживающий уход. Контроль жизненных показателей, проведение мероприятий, не допускающих возникновения пролежней и пневмонии. Крайне важно, чтобы больной получал достаточно жидкости (обычно пациентам регулярно ставят капельницы), поскольку обезвоживание при этой патологии способно значительно увеличить вероятность ухудшения состояния. Также больной должен получать качественное питание.

Для ликвидации дофаминовой блокады, приводящей к развитию синдрома, назначают такие медикаменты, как бромкриптин, дантролен. Однако прибегают к этим средствам далеко не во всех случаях.

Основной метод устранения нейролептического дефицитарного синдрома — смена нейролептиков, их отмена либо подбор более подходящей дозировки.

Также, если пациент принимает сразу несколько антипсихотиков, часть из них отменяют, оставляя один.

Чтобы смягчить симптоматику, наблюдающуюся при НДС, могут быть назначены антидепрессанты. Больным, у которых наблюдаются трудности с социализацией, может потребоваться психотерапевтическое лечение.

Прогноз и методы профилактики

Если больной со злокачественным нейролептическим синдромом быстро получил медицинскую помощь, прогноз благоприятный. Многое зависит от особенностей течения синдрома, общего состояния здоровья пациента, уровня медицинской помощи.

При нейролептическом дефицитарном синдроме прогноз преимущественно благоприятный: даже у пациентов, которые годами принимали высокие дозы типичных нейролептиков, после изменения терапии наблюдаются определенные улучшения.

Но наиболее положительным прогноз будет в том случае, если больному изменят схему лечения как можно раньше.

Профилактика ЗНС и НДС:

тщательный подбор нейролептиков и дозировки;

внимательное наблюдение за состоянием пациента;

прием антипсихотиков строго в тех дозировках, которые указал лечащий врач;

при возникновении специфических симптомов — немедленное обращение в медицинское учреждение.

Если у пациента уже наблюдался ЗНС, вероятность, что он разовьется повторно, повышается. Поэтому важно тщательно подбирать новые препараты и отслеживать состояние больного, особенно в первую неделю лечения.

О том, что такое нейролептический синдром, вы можете узнать из видео:

Источники

1. 
   Алексей, Анисимов Практикум по психологии общения / Анисимов Алексей. — М.: Речь, 2017. — 816 c.
2. 
   Р. Шарма Уроки семейной мудрости от монаха, который продал свой «феррари» / Р. Шарма. — М.: АСТ, 2017. — 731 c.
3. 
   Свияш, А.Г. Советы брачующимся, забракованным и страстно желающим забраковаться / А.Г. Свияш. — М.: АСТ, 2015. — 203 c.
4. Настоящая любовь. Влюбленность — начало любви. — М.: Издательство Белорусского Экзархата — Белорусской Православной Церкви, 2013. — 240 c.
5. Шеламова, Галина Михайловна Деловая культура и психология общения. Учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования / Шеламова Галина Михайловна. — М.: Академия (Academia), 2017. — 345 c.